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未尽告知义务 保险公司应全额承担赔付责任

比例赔付属于保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。发生保险事故的,保险公司应承担全额赔付责任。近日发生的河南南阳中院判决李某诉人寿保险某支公司意外伤害保险合同纠纷案就是一个典型案例。

基本案情

2015年,李某工作的河南省南召县某石材厂统一为员工在人寿保险某支公司处投保了吉祥卡(C款)保险,李某是被保险人之一。李某于2015年10月6日将该保险卡激活,保险合同生效日为2015年10月7日,保险期间为1年。保险卡上载明,保险金额为意外伤害8万元、意外伤害医疗5000元、意外伤害住院日定额给付50元/日。但保险公司提供的保险合同约定,被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

2016年7月17日,李某在该石材厂工作时受伤,于7月17日至7月28日在南阳市骨科医院治疗,经诊断为左手环指离断伤,支出医疗费10872.91元。后经鉴定,李某的伤情属于十级伤残。为此,李某向法院起诉,要求人寿保险某分公司赔付保险金85550元,其中意外伤害保险金为8万元。人寿保险某支公司答辩称,李某要求赔偿意外伤害保险金8万元的请求于法无据,与合同条款约定不符。李某经鉴定为十级伤残,应按照相应比例赔付其意外伤害保险金,即80000元×10%为8000元。其对李某的其他请求无异议。但李某认为,该条款减轻了保险公司的责任,且未明确告知李某和投保人,该条款对李某不产生效力,保险公司应赔付其80000元意外伤害保险金。

河南省南召县人民法院经审理认为,李某在保险期间工作时不小心受伤,造成左手环指离断,属于保险合同约定的意外事件,保险公司应当按照约定赔偿原告意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金和意外伤害住院日定额给付保险金。

对于意外伤害医疗保险金和意外伤害住院日定额给付保险金,原、被告双方均无异议,法院予以认可。本次事故中原告的意外伤害医疗保险金为5000元,意外伤害住院日定额给付保险金为550元。

对于意外伤害保险金部分,虽然保险合同中约定了比例赔付条款,但该比例赔付条款减轻了保险公司的责任,保险公司又没有证据证实在订立合同时在投保单、保险单或其他凭证上做出了足以引起投保人注意的提示。因此,该比例赔付条款对保险人李某不产生效力,遂判决人寿保险某支公司向李某支付保险金共计85500元,其中意外伤害保险金为80000元。

宣判后,人寿保险某支公司不服一审判决,提起上诉。河南省南阳市中级人民法院经审理后判决驳回上诉,维持原判。

法律分析

比例赔付在保险合同中很常见。涉及到人身损害的比例赔付,主要是指当被保险人导致伤残时,保险公司并不按照合同约定的保险金额承担全部给付责任,而是按照伤残等级所对应的给付比例支付保险金。其中,伤残等级分为十个级别,十级最轻,一级最重。如伤者经鉴定为九级伤残的,则保险公司可以按照保险金额的20%赔付保险金;伤者经鉴定为二级伤残的,保险公司可按照保险金额的90%赔付保险金。但很多保险公司的营销人在推销保险时,为达到吸引投保人、提高销售业绩的目的,只是向投保人说明总保险金额为多少,却很少明确告知比例赔付的条款规定。

对此,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。同时,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

综上所述,除非保险公司的业务人员在营销的过程中,与投保人订立保险合同时尽到了明确告知的义务,或者是在投保单、保险单等凭证上做出了足以引起投保人注意的提示,否则,被保险人发生保险事故造成伤残时,无论伤残等级轻重均有权要求保险公司按照总的保险金额赔偿保险金。而在一般的卡式保险中,提供给投保人的卡片上仅写明有保险金额,而并未写明比例赔付等内容。因此,在发生保险事故后,保险公司应根据被保险人的请求承担全额赔付责任。

(作者单位:河南省南召县人民法院)

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